Dotazník k uzavření manželství

________________________________________________Muž________________________________Žena

Jméno, popř. jména a příjmení

Rodné příjmení

Datum, místo a okres (stát) narození

Rodné číslo

Osobní stav

Státní občanství

Bydliště (trvalý pobyt)

Údaje pro statistické zjišťování:
- datum rozvodu (ovdovění)
- nejvyšší dosažené vzdělání
- kolikáté manželství uzavírá

Prohlášení o uzavření manželství bychom chtěli učinit před (název úřadu)

v obřadní místnosti úřadu*)

na jiném vhodném místě*)

Jsme si vědomi, že při uzavření manželství jsme povinni učinit dohodu o užívání příjmení. Předběžně jsme se dohodli, že budeme po uzavření manželství:

a) užívat společné příjmení
b) užívat každý své dosavadní příjmení a společné děti budou užívat příjmení
c) užívat společné příjmení

muž*) - žena*) bude užívat a na druhém místě uvádět příjmení předchozí, tj.

děti pak ponesou příjmení

*) nehodící se škrtněte

Bereme na vědomí, že při uzavření manželství budeme prohlašovat, že nám nejsou známy okolnosti vylučující uzavření manželství, že navzájem známe svůj zdravotní stav, a že jsme zvážili úpravu budoucích majetkových vztahů, uspořádání budoucího bydlení a hmotné zajištění rodiny po uzavření manželství.

Máme spolu již tyto děti (jméno a  příjmení, datum a místo narození - nutno doložit rodným listem dětí)

Dohoda o příjmení se bude vztahovat i na toto dítě (děti) nevěsty, jehož (jejichž) otec není znám (nutno doložit rodným listem dítěte (dětí))

V ... dne …

Podpisy muže a ženy (snoubenců)