Okresnímu soudu v …(adresa soudu, v jehož v jehož obvodu má nezletilý na základě dohody rodičů nebo rozhodnutí soudu, popřípadě jiných rozhodujících skutečností své bydliště; viz seznam adres)

(Osvobozeno od soudního poplatku podle § 11 odst. 1 písm. a) zákona o soudních poplatcích)

navrhovatelka:
matka … (jméno a příjmení) …, (nar. … )
bytem v … (adresa bydliště) …

otec … (jméno a příjmení) …, (nar. …)
bytem v … (adresa bydliště) …

nezletilý … (jméno a příjmení) …, (nar. …)
bytem v … (adresa bydliště) …

Návrh na zahájení řízení o určení příjmení nezletilého …, nar. …, soudem

počet stejnopisů:
(trojmo)

přílohy:
- … (označení příloh návrhu)
- …
- …

I.

Dne … se mi mimo manželství narodil nezletilý …, k němuž bylo otcovství určeno souhlasným prohlášením jeho rodičů dne … před matričním úřadem v … . S otcem nezletilého jsem se dohodla na jméně nezletilého - …, avšak již nejsme schopni uzavřít dohodu týkající se příjmení nezletilého. Otec trvá na tom, aby nezletilý nesl jeho příjmení, já naopak trvám na tom, aby nezletilý nesl příjmení po mně.

Důkazy:
- rodným listem nezletilého …
- výslechem účastníků řízení

II.

Mám zato, že vzhledem ke skutečnosti, že o nezletilého … pečuji sama, otec o něj jinak nejeví žádný zájem, nepřispěl mi dosud ani na výživu pro dítě, ani pro mne žádnými částkami, ani se nepodílel na nákladech, které jsem vynaložila před narozením dítěte v souvislosti s mým těhotenstvím, měl by nezletilý … nést příjmení po mně - … .

Důkazy:
- výslechem účastníků řízení

III.

S ohledem na tyto skutečnosti navrhuji, aby soud po provedeném řízení vynesl tento

r o z s u d e k:

I. Nezletilému …, narozenému dne … z neprovdané matky …, rozené …, narozené …, trvale bytem v …, dcery … a …, rozené …, a z otce …, narozeného …, trvale bytem …, syna … a …, rozené …, soud určuje příjmení ** …** .

II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení.

V … dne …
podpis navrhovatelky …