Okresnímu soudu v … (adresa soudu, v jehož obvodu má žalovaný bydliště, a nemá-li bydliště, okresní soud v jehož obvodu se zdržuje. Má-li žalovaný bydliště na více místech, jsou jeho obecným soudem všechny okresní soudy, v jejichž obvodu bydlí s úmyslem zdržovat se tam trvale; vedle obecného soudu žalovaného je k řízení příslušný také soud, v jehož obvodu má žalovaný své stálé pracoviště; viz seznam adres)

(Žalobkyně osvobozena od soudního poplatku podle § 11 odst. 2 písm. f) zákona o soudních poplatcích)

žalobkyně:
… (jméno a příjmení) …, (nar. …)
bytem v … (adresa bydliště) …

žalovaný:
… (jméno a příjmení) …, (nar. …)
bytem v … (adresa bydliště) …

Žaloba o zajištění úhrady příspěvku na výživu a příspěvku na úhrady některých nákladů …, narozené …, neprovdané matce nezletilého dítěte, jakož i k zajištění výživy dítěte po dobu, po níž by zaměstnankyni podle zvláštního předpisu náležela mateřská dovolená

počet stejnopisů:
(dvojmo)

přílohy:
- … (označení příloh žaloby)
- …
- …

I.

Z intimních styků v měsíci ... uskutečněných mezi žalobkyní a žalovaným žalobkyně otěhotněla. V ... se žalobkyně přestěhovala do bytu žalovaného, kde společně oba bydleli až do …, kdy se žalobkyně z bytu žalovaného pro stále častější hádky odstěhovala. Pravděpodobný termín narození dítěte žalobkyni je … . Otcem tohoto dítěte je žalovaný, neboť s jiným mužem žalobkyně pohlavní styk v rozhodné době neměla. Otcovství k dítěti dosud nebylo určeno. Žalobkyně i žalovaný jsou svobodní.

Důkazy:
- výslechem účastníků řízení
- lékařským potvrzením o těhotenství žalobkyně s uvedením předpokládaného data porodu

II.

Předpokládaný a plánovaný termínu porodu je stanoven na ... . S ohledem na výše uvedený termín porodu žalobkyně nastoupila dne … mateřskou dovolenou a pobírá peněžitou pomoc v mateřství ve výši … Kč měsíčně jako osamělá matka po dobu 37 týdnů, tj. od … do … Žalovaný žalobkyni přes její opakované žádosti dosud ničím finančně nepřispěl, a to ani na náklady spojené s těhotenstvím a slehnutím, ani na výživu žalobkyně nebo výživu očekávaného dítěte. Pokud se jedná o náklady na mou výživu, ... , dále ... . Za přiměřený příspěvek žalovaného na takto zvýšené náklady na  mou výživu považuje žalobkyně částku … Kč měsíčně, a to po dobu, kdy bude pobírat mateřské dávky a částku ... Kč měsíčně po dobu dalších ... měsíců, kdy bude pobírat pouze rodičovský příspěvek, celkem tedy částku … Kč. Na dopravu žalobkyně dosud vynaložila částku … Kč, na náklady spojené s  těhotenstvím a slehnutím, tedy zejména ošacení a obuv, žalobkyně zatím vynaložila částku … Kč za …, … Kč za … a předpokládá, že nejméně ještě částku … Kč bude žalobkyně nucena vynaložit, zejména na … . Dále musí žalobkyně zajistit základní výbavičku pro dítě, a to … . Žalobkyně se domnívá, že na dokoupení dalších nezbytných věcí bude muset vynaložit ještě částku … Kč. Vzhledem k výše uvedenému proto žalobkyně žádá, aby jí žalovaný přispěl jednou polovinou všech těchto nákladů, tj … Kč. Na zajištění výživy dítěte po dobu 37 týdnů po porodu bude nutné vynaložit alespoň částku … Kč. Od žalovaného v této souvislosti požaduji uhrazení poloviny výše uvedené částky, tj. ,… Kč.

Důkazy:
- výslechem účastníků řízení
- potvrzením zaměstnavatele navrhovatelky
- doklady a účty o zaplacení dosud vynaložených nákladů výše specifikovaných

III.

Žalovaný je svobodný, nemá jiné vyživovací povinnosti a pokud je žalobkyni známo, jeho zdravotní stav je dobrý. Pracuje jako … u … v …, výše jeho platu žalobkyni není známa, ale jeho životní úroveň je zřejmě velmi vysoká, na což soudím z toho, že je žalovaný majitelem …, vlastní dále …, (atd.).

Důkazy:
- výslechem účastníků řízení
- zprávou zaměstnavatele o příjmech žalovaného

Vzhledem ke všem shora uvedeným skutečnostem žalobkyně žádá Okresní soud v …, aby po provedeném řízení vydal toto

u s n e s e n í:

I. Žalovaný je povinen žalobkyni uhradit na výživu částku ve výši … Kč, a to do … dnů od právní moci tohoto usnesení.

II. Žalovaný je povinen žalobkyni uhradit na náklady spojené s těhotenstvím a slehnutím částku ve výši … Kč, a to do … dnů od právní moci tohoto usnesení.

III. Žalovaný je povinen žalobkyni uhradit na náklady spojené s pořízením výbavičky pro dítě částku ve výši … Kč, a dále na výživné pro dítě po porodu částku ve výši … Kč, celkem tedy … Kč, a to do … dnů od právní moci tohoto usnesení.

IV. Žalovaný je povinen uhradit žalobkyni náhradu nákladů tohoto řízení.

V … dne …
podpis navrhovatelky